Son conocidas las declaraciones del ahora ex presidente de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, diciendo que las Isapres, debido a su estrecho margen de ganancia, no pueden permitirse el lujo de recibir “gente enferma”. Y, efectivamente, tiene razón. Las Isapres hoy aseguran a cerca de 3 millones de personas, de mayores ingresos y saludables del sistema. Pedirle al sistema privado que acepte a personas con altos gastos médicos, o incluso con bajos ingresos, sin cobrarles extra y cubriendo sus gastos de salud no es tarea para una empresa confines de lucro. Las declaraciones ahora reculadas de Caviedes no son un mero error comunicacional, sino la constatación de un problema de los sistemas de salud privados y con fines de lucro: las personas pobres y enfermas son un mal negocio. Pero un sistema de salud que cumple su función primordial, proveer servicios de salud, tiene el deber de hacerse cargo de las personas pobres y enfermas.
Chile, por suerte, no tiene un sistema puramente privado de salud. Las personas pobres y rechazadas por el sistema privado tienen la “posibilidad”, como otras 14 millones, de entrar a un sistema público en el que su pequeño aporte del 7% de su sueldo es bienvenido, y les sirve para conseguir distintos niveles de cobertura en sus costos de salud en el sistema público. Chile tiene dos sistemas de salud: uno para personas ricas y saludables, y otro para el resto. Aunque quienes hemos crecido a su alero lo comprendemos relativamente bien, es necesario explicar los tres factores que componen los sistemas de salud: regulación de los costos, financiamiento y provisión.
La regulación de los costos corresponde a quién tiene la capacidad de fijar el costo de los servicios de Salud. Aquí Chile tiene nuevamente dos sistemas: un sistema público donde los costos son fijados de manera centralizada, y un sistema privado en donde los costos flotan en un mercado. Claramente el sistema de mercado tiene costos más elevados, aunque sus adherentes dirían que tiene mejores prestaciones de servicios.
El financiamiento es, en términos muy sencillos, quién aporta la plata. El financiamiento puede venir del Estado a través de impuestos, como pago directo de privados o bajo un sistema de seguro social. En Chile, las tres son posibles: los costos de la salud pueden involucrar una constelación de pagos del Estado, pago directo privado o vía seguros complementarios y todas las personas con trabajo con contrato pagan al menos el 7% de sus ingresos al sistema de su “preferencia”. Existen cuatro tipos de entidades que manejan el grueso del financiamiento del sistema, FONASA para el sistema público e Isapres para el sistema privado.
Finalmente, la provisión de los servicios de salud corresponde a la propiedad del prestador de servicios. En Chile encontramos un sistema público de hospitales y CESFAM y un sistema privado de Clínicas y Centros Médicos, nuevamente, dos sistemas, uno público y uno privado.
La reforma del gobierno, entre otras cosas, pretende facilitar la movilidad de personas entre el sistema público y el sistema privado, eliminar algunas discriminaciones de género, acabar con las preexistencias (inhabilidades de aseguración privada sobre la base de que la persona “llega” enferma a su aseguradora), regular centralizadamente los precios de las aseguradoras privadas y facilitar la cobertura y movilidad de personas entre los sistemas público y privados. En total, se destinan cerca de 1000 millones de pesos al sistema público (1,5 millones de dólares) y 70.000 (103 millones de dólares) al sistema privado. Con esta reforma, una persona que actualmente ocupa el sistema privado “recibirá” más de 200 veces el aporte per cápita que lo que recibiría una persona en el sistema público.
Existen varios problemas en esta reforma
En el ámbito comunicacional, el gobierno ha salido a intentar explicar los beneficios de la libre elección a una población que mayoritariamente ha desarrollado lazos subjetivos y de costumbre con un sistema de provisión única y pública de salud. A pesar del deseo de algunas personas de poder acceder a prestadores privados, la desigualdad territorial impide que, por ejemplo, personas que viven dentro del conurbano sur de Santiago (La Pintana, Puente Alto, por poner ejemplos), accedan a servicios privados como los ofertados en el sector oriente de la capital. Esto tiene tres implicancias: primero, muchas personas no lograrán comprender los beneficios de una libre elección a la que no han estado expuestas y a la que no pueden acceder de facto, especialmente los grupos de adultos mayores; en segundo lugar, quienes sí acepten este argumento, podrían volverse una población defraudada y desafectada en caso de aprobación del proyecto. En tercer lugar, el remanente de personas no convencidas por la reforma puede ser particularmente receptiva a los argumentos de la oposición sobre el desfinanciamiento de las instituciones públicas.
Esto nos lleva a otro punto ¿Por qué desfinanciamiento de las instituciones públicas? Porque si se facilita la movilidad de personas hacia el sistema de financiamiento privado y la prestación de servicios en clínicas privadas, el sistema público perderá financiamiento. Ambos sistemas no son iguales, y quienes puedan, intentarán acceder a servicios “de mejor calidad”, o al menos con mejor hotelería, en el sistema privado. Esta reforma, por diseño o por accidente, inclinará la balanza de manera dramática hacia el sector privado.
¿Y cuál es el problema de tener un sistema privado de salud? Varios problemas. Por un lado, existe un delicado balance entre hacer negocios sanando personasy necesitar enfermos a quienes vender servicios. Si bien esta paradoja se observa con más frecuencia en la industria farmacéutica, no son pocos los casos en, por ejemplo, Estados Unidos, donde profesionales de salud de clínicas privadas han cometido negligencias de manera sistemática para ahorrar costos de operación. Por otro lado, desde el punto de vista del financiamiento, sabemos por la evidencia que los sistemas privados y con fines de lucro de salud escalan rápidamente en costos. No sólo como las Isapres en Chile, hoy EEUU con su sistema privado de salud tiene el sistema de salud más caro del mundo, gastando el 17% de su PIB en salud, comparado con el 9% promedio de la OECD. Este costo es altísimo si consideramos que aún hay cerca de 20 millones de estadounidenses sin ningún tipo de cobertura de salud. Finalmente, en efecto, y como anticipábamos al inicio de esta publicación, los sistemas de aseguramiento privado no pueden darse el lujo de costear gente enferma si quieren mantener sus utilidades ¿De qué sirve tener un sistema de salud que no atiende enfermos? ¿Qué prioridad tiene la sociedad, las utilidades de sus aseguradoras o la salud de sus asegurados? Esta última pregunta nos obliga a tomar uno de dos caminos, llevar sistemáticamente a las aseguradoras a la quiebra, o abandonar a las personas enfermas en un sistema de segunda clase.
Esperando que hayan quedado suficientemente claros los problemas de fortalecer un modelo privado de salud, es menester discutir las alternativas. El Senador Quinteros, Presidente de la Comisión de Salud, se ha mostrado partidario de avanzar hacia un sistema nacional de seguro social en donde el Estado sea quien regule los costos y administre la seguridad social en salud. Si bien esto no resuelve todos los problemas del sistema, sí avanza en la dirección de eliminar algunos incentivos perversos y exclusiones estructurales del sistema actual. El sistema francés, de pago socializado y provisión estatal; o el sistema inglés, de pago y provisión estatal, han sido claros casos de éxito que deben discutirse más adelante. Por lo pronto, planificadamente o por accidente, el gobierno corre peligro de dispararse en un pie agudizando las injusticias del sistema actual.
Camilo Ariel García
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Esta pieza de opinión es parte del compromiso de CERES con promover la elaboración de políticas públicas basadas en la evidencia y de contribuir a un sistema de salud inclusivo, efectivo y eficiente. Un mejor sistema de salud colabora en la consecución del Objetivo de Desarrollo Sostenible Nº 3 de Salud y Bienestar. Si estás interesado en colaborar al análisis de políticas públicas, los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y la Agenda 2030 de Naciones Unidas o contribuir al debate en que esta columna se inserta, puedes escribir a contacto@ongceres.cl
